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2017.08.25
平成30年度どうなる介護保険!!

高齢者リハビリテーションのイメージ

昨日、8月24日静岡新聞の朝刊1面に「自立支援介護 報酬増」との見出し記事がありました。
少し日は遡り、終戦記念日の8月15日「福祉職員の離職率10.1%」という見出し記事もありました。

介護福祉関連の情報が定期的に社会へ向けて発信されるのは、業界人として大変有り難いことです。
しかし、新たな県政のパフォーマンス、つまり一時的な発信にならないことを願うばかりです。

今日は、昨日の静岡新聞の見出し記事、「自立支援介護 報酬増」について少し掘り下げ情報を発信したいと思います。

因みに昨日静岡新聞に掲載された記事は、8月23日に厚労省より示された「社会保障審議会・分科会」の情報を根拠としています。

次回平成30年度の介護報酬改定で「自立支援に向けた事業者へインセンティブを付与すること」については、前回、改定時の繰り越し課題で「次回には・・・。」と既定路線化していたので今更驚くことはないでしょう。

運営主側が気になるのは、どのような報酬配分になるのか、そして算定要件でしょう。

一方、国で議論されている論点は3つです。

1.「自立」の概念についてどのように考えるか。
2.個別サービス事業所の質の評価や個別サービスの質の評価について、ストラクチャー、プロセス、アウトカム等の観点からどのように考えるか。
3.自立支援に向けた事業者へのインセンティブ付与の方法について、どのように考えるか。

以上です。

次回報酬改定では、伸び続ける社会保障費の抑制が国の抱える本質的なテーマですので当記事を単純に「報酬増」と解釈するのは誤りです。

政治的には、「経済最優先」ですので社会保障費が伸びても福祉に従事する職員の処遇が大幅に改善する程の予算づけはなされません。

パフォーマンスとして国は、「処遇改善加算」を前面に出していますが、その程度の報酬で給与格差を解消できないことは明白です。

だから、余分な介護費用を抑制できるよう各報酬体系を見直し、更には「自立支援介護報酬増」というキャッチフレーズで介護労働エネルギーをある方向性に集約し補完的に「処遇改善加算」を充実させようというのが青写真でしょう。あくまでも個人的な見解です。

まとめると介護報酬は基本的には増えないでしょう。報酬の配分が見直されるという基本認識で大きなズレはないと思います。

そこで先に述べたように「どのような配分になるのか」、「算定要件は・・・。」が関心事になってくるわけです。

関心事への解を得るために以下論点の整理をしていきます。

まず、1についてですが、基本的には、介護保険法に規定される「尊厳を保持しその有する能力に応じた~必要な保健医療サービス及び福祉サービスに係る給付を行う」と「被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅においてその有する能力に応じ自立した日常生活を営む~」が考え方の土台となります。

そして、社会保障審議会分科会の資料には、「自立」の概念については、「どのような観点に着目するかによって様々な捉え方が考え得る」と抽象化しながらも「ICF」一つを例示していますのでこれが基本概念となるでしょう。

既に事実として機能訓練加算等の算定要件にICFの概念は相当影響というかほぼそれですので間違いないでしょう。

すると自立の概念は、「在宅(復帰を含む)」をキーワードにICFにある「生活機能」と「時間軸」によって整理されていくと考えられます。

論点2は、以下をイメージしていれば大きく外すことはないでしょう。(分科会資料の抜粋です)

ストラクチャー・・・人的配置等(人の加配等)
プロセス・・・事業者と利用者間の相互作用等(要介護度別の基本報酬、訓練等の実施)
アウトカム・・・サービスによりもたらされた利用者の状態変化等(在宅復帰等)

上記で重要なのは、アウトカムです。昨日の静岡新聞の見出し「自立支援介護 報酬増」はアウトカムを意味しています。

これまで国は、介護サービスの評価方法(報酬配分)としてアウトカム評価を選択することを避けてきました。
理由は以下です。

・事業者がアウトカムの改善が見込まれる高齢者を選別するクリームスキミングを懸念して。
・居宅サービスの利用者は、様々なサービスを組み合わせて利用している為、どのサービスが効果的であったか判断するのは難しい。

ここで、もう一つの疑問が生じる人も居るかもしれません。
何故、今になりアウトカム評価の導入を促進するのかと・・・。

答えは簡単です。それだけ、少子高齢者社会のピーク到来に対する社会保障対策が高齢化速度に対し遅延していて財源的な余裕がないというか政治的に厚労省が予算を確保できないのです。

だから、報酬配分をいじり持ちこたえようというわけですね。あくまでも個人的見解の域の主観です。

論点3は、1,2がはっきりすれば自動的に決まることです。

まとめると次回平成30年度の介護報酬改定では「自立支援介護 報酬増」と銘打ち報酬配分が「プロセス」から「アウトカム」に移される可能性が相当高いです。

アウトカム評価のキーワードは、今のところ「在宅」、ICFの「生活機能」そして「時間軸」です。これをベースに「自立」の概念を再整理し各段階において報酬配分をどうするかが引き続き検討されていくでしょう。
添付した図を見てイメージされるとわかりやすいと思います。

最後に国としては、事業者の主観的評価による介護保障費の増大は何としても避けたいわけですから、例えばAIの導入、アセスメントツールおよび項目の指定、ケアプランの監視なんていう発想は極合理的と言えるのではないでしょうか。

例えば居宅介護支援事業所の集中減算を外すことの検討も直接介護サービスを提供する事業所の評価基準(アウトカム軸で)を明らかにしようとしていることと相関しています。

現場においては、「私たちの頑張りを評価してほしい」という一点張りになることのないよう社会構造にも目を向けていくことが建設的だと思います。

介護報酬の配分が規定される意味は、「こうしないと経営できなくなるぞ」という外部圧力です。正しいものがあればちょっとそれはというものも実際にあるでしょう。

その枠の中で事業を安定させなければなりません。その枠外での利益確保も今後は、経営の重要なテーマになってきています。

経営は現場に、現場は経営に目を向ける双方の建設的な関係がどこの法人にも必要でしょう。

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